Abdome Agudo: Diagnóstico Sindrômico e Condutas Cirúrgicas de Emergência

Resumo de estudo

Definição e abordagem inicial do abdome agudo

Abdome agudo é dor abdominal de início agudo (horas a dias) com potencial de tratamento cirúrgico imediato. A abordagem inicial segue três perguntas: qual a síndrome provável (inflamatório, perfurativo, obstrutivo, isquêmico, hemorrágico), qual a gravidade (estável x instável) e qual o suporte prioritário (volume, oxigenação, antibiótico, SNG, analgesia). O exame físico bem conduzido precede e orienta qualquer exame complementar.

Fontes: SRC-SABISTON-21E.

Tabela Comparativa das Cinco Síndromes do Abdome Agudo

Fontes: SRC-SABISTON-21E.

Cinco Sinais de Alarme que Exigem Intervenção Imediata

Cinco sinais definem o abdome agudo cirúrgico que não tolera atraso: (1) dor súbita em facada com rigidez em tábua; (2) choque circulatório associado a distensão abdominal; (3) descompressão brusca dolorosa em múltiplos quadrantes; (4) ausculta silenciosa por íleo adinâmico prolongado; (5) acidose láctica inexplicada associada a dor abdominal desproporcional.

Fontes: SRC-SABISTON-21E.

Apendicite aguda — resumo semiológico

Dor periumbilical vaga que migra para a fossa ilíaca direita em 12–24h, tornando-se contínua e intensificada por movimento; anorexia quase constante; febre baixa; defesa em McBurney; sinais associados (obturator, psoas, Rovsing). Diagnóstico clínico subsidiado por USG (crianças, gestantes) ou TC (adultos, quadros atípicos). Tratamento: apendicectomia, precocemente, sem antibioticoterapia isolada como definitiva.

Fontes: SRC-SCHWARTZ-11E.

Colecistite aguda — resumo semiológico

Dor em hipocôndrio direito prolongada (>4–6h, diferencia da cólica biliar), febre, sinal de Murphy positivo (sensibilidade e parada inspiratória à palpação do ponto cístico), possível icterícia se coledocolitíase associada. USG é o exame de primeira linha (espessamento de parede, líquido pericolecístico, litíase). Tratamento: antibioticoterapia, suporte e colecistectomia precoce (idealmente nas primeiras 72h) por videolaparoscopia.

Fontes: SRC-SCHWARTZ-11E.

Diverticulite aguda — resumo semiológico

Dor em fossa ilíaca esquerda (território do sigmoide, mais comum no Brasil), febre, alteração do hábito intestinal, defesa localizada. Complicações: abscesso, perfuração com peritonite, fístula (vesical, vaginal), estenose. TC com contraste é o exame que classifica e complica. Tratamento: antibiótico e suporte nas formas simples selecionadas; dreno percutâneo no abscesso acessível; cirurgia (ressecção, eventualmente com ostomia) nas formas complicadas, perfuradas ou recorrentes conforme estratificação.

Fontes: SRC-CBC-DIRETRIZES-2023.

Pancreatite aguda — resumo diagnóstico

Dor epigástrica em cinturão irradiada para dorso, náuseas e vômitos persistentes. Diagnóstico: lipase ou amilase ≥3× o limite superior (lipase mais específica) e/ou achados de imagem (TC: pancreas edematosos ou necrótico). Classificação Atlanta distingue formas edematosas intersticiais e necro-hemorrágicas; gravidade estratificada por escores clínicos e de imagem. Tratamento: suporte intensivo — hidratação criteriosa, analgesia, nutrição enteral precoce; intervenção cirúrgica apenas em complicações infecciosas necróticas tardias.

Fontes: SRC-CBC-DIRETRIZES-2023.

Escore de Alvarado para Suspeita de Apendicite Aguda

Quadro súbito: dor em facada epigástrica irradiando para ombro (irritação diafragmática), abdome em tábua, descompressão dolorosa geral, parada de motilidade. RX de tórax em pé: ar sob cúpula direita em até 70–80% dos casos. Pegadinha ENAMED: hiperamilasemia pode estar presente — não confundir com pancreatite. Tratamento: laparoscopia com sutura da perfuração e omentoplastia (de Graham), lavagem peritoneal e antibioticoterapia; PPI e erradicação de H. pylori no seguimento.

Fontes: SRC-SABISTON-21E.

Obstrução intestinal — semilógia de alto x baixo

Alto (delgado proximal): vômitos precoces e alimentares, distensão leve, desidratação rápida e grave. Baixo (delgado distal/cólon): vômitos tardios e fecalóides, distensão acentuada, parada de gases e fezes precoce. Ruídos hidroaéreos metálicos e aumentados inicialmente; silêncio absente na evolução (atonia ou isquemia). Dor em cólica que se torna contínua sinaliza estrangulamento — indicação cirúrgica imediata, sem tentativa conservadora prolongada.

Fontes: SRC-SABISTON-21E.

Volvo de sigmoide e obstrução de cólon

Volvo de sigmoide: torção do sigmoide sobre seu meso, com distensão abdominal massiva, constipação absoluta e, na radiografia, imagem em 'rim de feijão' ou 'coco de café'. Emergência com risco de isquemia e perfuração — descompressão endoscópica temporária e cirurgia eletiva no estável; ressecção de urgência no instável ou com sinais de isquemia. Neoplasia colorretal obstrutiva: quadro fechado, sem preparo mecânico prévio possível; conduta cirúrgica definida por estágio, localização e fisiologia (ressecção com anastomose primária, ostomia ou estágio).

Fontes: SRC-SABISTON-21E.

Isquemia mesentérica aguda — a dor desproporcional

Dor abdominal intensa e contínua com abdome flácido e exame físico pobre: a dissociação é o sinal mais importante da clínica cirúrgica. Embolia da mesentérica superior (origem cardíaca — FA) é súbita e fulminante; trombose arterial ocorre sobre aterosclerose; trombose venosa associa-se a hipercoagulabilidade; colite isquêmica (território da IMA) é mais benigna, com sangramento retal. Angio-TC é o exame de escolha; lactato e acidose são marcadores de prognóstico. Tratamento: tempo é intestino — embollectomia, revascularização cirúrgica ou endovascular, ressecção do segmento necrótico; decisão sem esperar peritonite.

Fontes: SRC-SCHWARTZ-11E.

Abdome agudo hemorrágico — fontes por território

Mulher em idade fértil: prenhez ectópica rota (β-hCG obrigatório; instabilidade = cirurgia) e rotura de cisto ovariano (dor súbita na fase lútea, ressuscitação e laparoscopia conforme hemoperitônio). Abdome geral/idoso: AAA roto (dor abdominal-lombar, massa pulsátil, choque; USG/TC de urgência e cirurgia imediata, endovascular se factível). Trauma: rotura esplênica e hepática (FAST positivo + instabilidade = laparotomia). Princípio: hemorragia intra-abdominal instável não espera exame complementar demorador.

Fontes: SRC-SCHWARTZ-11E.

Tomografia Computadorizada com Contraste: O Padrão-Ouro

A TC de abdome e pelve com contraste intravenoso é o exame complementar de maior acurácia no abdome agudo no adulto. Define etiologia, complicações (perfuração, abscesso, fístula) e exclui diagnósticos diferenciais. Contraindica-se atrasar a cirurgia para fazer tomografia em paciente em choque ou peritonite difusa franca com pneumoperitônio comprovado.

Fontes: SRC-GOLDMAN-27E.

TC com contraste IV — indicações-chave

TC de abdome e pelve com contraste intravenoso é o padrão-ouro na maioria dos abdomes agudos duvidosos: causa e nível da obstrução (com sinais de estrangulamento), abscessos, pancreatite e complicações, hemorragia e, na angio-TC, isquemia mesentérica (embolo, trombose, oclusão). Contraindicações relativas: insuficiência renal aguda sem diálise e alergia grave ao contraste — nessas situações, alternativas (USG, RM, exame clínico laparoscópico) ganham peso, mas não devem atrasar a laparotomia quando indicada.

Fontes: SRC-GOLDMAN-27E.

Ultrassonografia — quando é o exame de escolha

USG é o primeiro exame em: vias biliares (colecistite, coledocolitíase, colangite), emergências ginecológicas (ectópica, cisto roto, torção anexial) e apendicite em crianças e gestantes. Vantagens: sem radiação, portátil, repetível, dinâmica (Murphy ultrassonográfico). Limitações: operador-dependente, gás intestinal e obesidade. Regra prática: USG negativa ou inconclusiva com alta suspeição clínica deve ser seguida de TC.

Fontes: SRC-GOLDMAN-27E.

Ressuscitação volêmica e princípio do controle de danos

Acesso venoso calibroso, cristaloides isotônicos em reposição rápida, monitorização hemodinâmica e diurese horária são a base. Na obstrução, reposição volumosa (perdas para terceiro espaço e vômitos); na peritonite, atenção à vasoplegia séptica (vasoativo após volume); na hemorragia, volume e hemocomponentes simultâneos ao controle da fonte. No instável com fonte cirúrgica, opera-se precocemente — ressuscitação e cirurgia em paralelo, não em sequência. Damage control: laparotomia curta com controle de contaminação/hemorragia, packing e reoperação programada no grave.

Fontes: SRC-GOLDMAN-27E.

Antibioticoterapia empírica na peritonite

Início precoce, amplo espectro, cobertura de gram-negativos entericos e anaeróbios: piperacilina-tazobactam, carbapenêmico nas formas graves, ou cefalosporina de 3ª geração + metronidazol. Associada obrigatoriamente ao controle da fonte cirúrgica — antibiótico sem controle de fonte é tratamento incompleto. Duração a menor efetiva após controle adequado. Na peritonite comunitária leve bem controlada, a tendência atual (dirigida por diretrizes) é de curta duração; nas formas hospitalares, graves ou com falha de controle, individualizar e ampliar.

Fontes: SRC-SABISTON-21E.

Analgesia Não Mascara o Exame Físico Abdominal

O mito histórico de que a analgesia precoce mascara o exame físico do abdome agudo está formalmente refutado pela literatura contemporânea. O controle da dor aguda com analgésicos ou opioides titulados facilita a palpação, alivia o sofrimento do paciente e NÃO interfere na identificação de peritonismo ou na decisão operatória.

Fontes: SRC-SABISTON-21E.

Videolaparoscopia no abdome agudo

É simultaneamente diagnóstica e terapêutica, com papel de primeira linha na apendicite, colecistite e no abdome agudo da mulher; útil também na perfuração de úlcera (sutura + omentoplastia) e na lavagem peritoneal. Contraindicações: instabilidade hemodinâmica grave, distensão exagerada (risco na entrada), coagulopatia e múltiplas cirurgias abdominais com aderências densas. Quando factível e segura, associa-se a menor dor pós-operatória, menor infecção de sítio cirúrgico e recuperação mais rápida — mas a fisiologia do paciente sempre precede a escolha do acesso.

Fontes: SRC-CBC-DIRETRIZES-2023.

O abdome agudo do idoso

Resposta inflamatória atenuada: febre, leucocitose e peritonismo podem estar ausentes até fases avançadas, e apresentações atípicas são a regra (confusão mental como sintoma principal, por exemplo). Causas predominantes e mais letais: isquemia mesentérica, diverticulite complicada, perfuração silenciosa de úlcera, obstrução de cólon por neoplasia e AAA roto. Conduta: suspeição baixa para imagem de alta resolução (TC com contraste) e para intervenção; 'abdome do idoso' é indicação de atitude ativa, não de observação.

Fontes: SRC-CBC-DIRETRIZES-2023.

O abdome agudo na gestante

Apendicite é a emergência cirúrgica não obstétrica mais comum; o ponto de McBurney desloca-se cefalicamente e para a direita com o crescimento uterino, e a avaliação é dificultada pela leucocitose fisiológica e pela taquicardia gestacional. USG é o primeiro exame; RM é a alternativa sem radiação quando a USG é inconclusiva. A cirurgia bem indicada não deve ser atrasada — apendicite perfurada aumenta muito mais o risco materno-fetal do que a apendicectomia. β-hCG obrigatório em toda dor abdominal de gestante (ectópica rota).

Fontes: SRC-SABISTON-21E.

Armadilhas clássicas do ENAMED no abdome agudo

Amilase elevada não diagnostica pancreatite (perfuração, obstrução e isquemia também elevam). Abdome flácido não exclui isquemia mesentérica — a dor desproporcional é o sinal. Vômito fecalóide e distensão são obstrução baixa, não alta. Toda mulher fértil com dor abdominal faz β-hCG. Idoso sem febre ou sem defesa pode ter perfuração. Ruídos hidroaéreos normais no início da isquemia. E nenhum exame de imagem deve atrasar a laparotomia do peritonítico instável.

Fontes: SRC-SABISTON-21E.

Pontos Cardinais de Fixação no Abdome Agudo

Observação monitorizada é exceção, restrita a síndromes benignas selecionadas e estáveis (algumas obstruções parciais de delgado sem estrangulamento, algumas pancreatites leves). Tratamento cirúrgico imediato é a regra nas seguintes situações: peritonite generalizada, pneumoperitônio maciço, instabilidade hemodinâmica inexplicada, estrangulamento de alça e hemorragia intra-abdominal instável. Tratamento da causa com suporte intensivo é o caminho das formas inflamatórias complicadas e das obstruções resolúveis. A lógica é sempre: fisiologia primeiro, anatomia depois.

• Apendicite aguda é o abdome agudo inflamatório mais comum; dor periumbilical que migra para FID.

• Pneumoperitônio na radiografia em ortostase (sinal de Jobert) confirma abdome perfurativo.

• Obstrução intestinal em paciente operado previamente é brida até prova em contrário.

• Dor atroz com abdome inocente ao exame físico em idoso cardiopata é isquemia mesentérica aguda.

• Mulher jovem em idade fértil com dor abdominal baixa exige beta-hCG prévio a qualquer conduta.

Fontes: SRC-SCHWARTZ-11E.

Algoritmo de abordagem ao abdome agudo (fluxograma em texto)

PASSO 1 — Reconhecer o abdome agudo: dor abdominal de início recente com potencial cirúrgico. PASSO 2 — Avaliar gravidade (ABCDE, sinais vitais): INSTÁVEL? → Ressuscitação imediata (acesso calibroso, volume, oxigênio) → causa provável: hemorrágico ou isquêmico ou peritonítico grave → laparotomia de urgência (não atrasar com exames demoradores); β-hCG se mulher fértil. PASSO 3 — Se estável, definir a SÍNDROME pela semiologia: (a) dor insidiosa + febre + defesa focal = INFLAMATÓRIO → USG (via biliar/gineco/apendicite ped/gestante) ou TC → tratar causa (apendicectomia, colecistectomia, antibiótico ± dreno/cirurgia na diverticulite, suporte na pancreatite); (b) dor súbita em facada + tábua + descompressão dolorosa = PERFURATIVO → RX de tórax em pé (cúpulas) → pneumoperitônio? → antibiótico + laparoscopia/laparotomia (sutura + omentoplastia na úlcera); (c) cólica + parada de gases/fezes + distensão + metálicos = OBSTRUTIVO → SNG + TC com contraste → estrangulamento ou obstrução de cólon ou falha de resolução? → cirurgia; se simples e estável → observação monitorizada limitada; (d) dor intensa desproporcional + abdome flácido ± lactato/FA = ISQUÊMICO → angio-TC de urgência → revascularização (endovascular/cirúrgica) + ressecção de alça necrótica; (e) dor + choque + peritonite discreta = HEMORRÁGICO → β-hCG, USG/TC ou FAST → laparotomia de controle da fonte. PASSO 4 — Suporte em todos os passos: antibioticoterapia de amplo espectro (gram-negativos + anaeróbios) na peritonite, analgesia precoce, correção hidroeletrolítica, SNG na obstrução distendida. PASSO 5 — Reavaliação contínua: deterioração a qualquer momento = retornar ao Passo 2 e operar. Regra final: na dúvida entre operar e observar no abdome agudo grave, opera-se — a laparotomia também é diagnóstico.

1. Avaliação ABCDE e estabilização volêmica com cristaloides

2. Exame físico: pesquisar peritonite (Blumberg) e sinal de Jobert

3. Se peritonite difusa ou choque com pneumoperitônio: cirurgia imediata

4. Se estável: rotina radiológica de abdome agudo ou TC de abdome e pelve

Fontes: SRC-SCHWARTZ-11E.

Topografia da Dor Abdominal

Distribuição anatômica das principais etiologias do abdome agudo por regiões topográficas com correlação semiológica direta.

Abdome agudo: mapa topográfico e correlação clínica por regiões anatômicas.

Ausculto Academy Editorial Core / Diretrizes Médicas

Fontes: SRC-SABISTON-21E.

Referências

SRC-SABISTON-21E — Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery. 21. ed. Philadelphia: Elsevier, 2022. Chapter 45: The Acute Abdomen. — https://www.clinicalkey.com

SRC-SCHWARTZ-11E — Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Schwartz Principles of Surgery. 11. ed. New York: McGraw Hill, 2019. Chapter 27. — https://accesssurgery.mhmedical.com

SRC-CBC-DIRETRIZES-2023 — Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Recomendações e Condutas no Abdome Agudo Não Traumático. Rio de Janeiro: CBC, 2023. — https://cbc.org.br

SRC-GOLDMAN-27E — Goldman L, Schafer AI. Goldman-Cecil Medicine. 27. ed. Philadelphia: Elsevier, 2024. Chapter 118: Abdominal Pain. — https://www.clinicalkey.com

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